Studio di Ketola et al. sulla sindrome da conflitto sub-acromiale
In questo numero di Acta Orthopaedica, uno studio randomizzato di Ketola et al. si è chiesto quale sia il reale valore di un intervento chirurgico per la sindrome da conflitto sub-acromiale. Utilizzando il dolore auto-riferito come misura di esito primaria, gli autori non hanno trovato alcuna differenza tra i pazienti trattati con artroscopia tramite acromionplastica e quelli trattati con fisioterapia, né a 2 anni né a 5 anni di follow-up.
Inoltre, i pazienti che non hanno ottenuto un sollievo soddisfacente dei sintomi dopo il trattamento incruento non hanno migliorato la loro condizione dopo l’intervento chirurgico. Questi risultati si aggiungono a diverse pubblicazioni recenti (Diercks et al. 2014, Dong et al. 2015, Salytchev et al. 2015), che non hanno riscontrato differenze significative tra trattamento incruento e intervento chirurgico per il dolore subacromiale.
Chirurgia o fisioterapia?
Ma significa questo che l’intervento chirurgico con acromioplastica dovrebbe essere scoraggiato?
Diversi fattori devono essere considerati. Il fatto che non sia stata trovata alcuna differenza tra i metodi non implica che non esista una differenza reale. La mancata evidenza può dipendere da:
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criteri di inclusione troppo larghi,
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popolazioni di studio troppo piccole,
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misure di outcome inadeguate.
Tuttavia, poiché diversi studi giungono alla stessa conclusione, è probabile che eventuali differenze, se presenti, siano lievi e forse non clinicamente rilevanti.
Va inoltre tenuto presente che “nessuna differenza tra i risultati del trattamento” non significa che il risultato sia buono: potrebbe semplicemente essere mediocre.
Rivedendo la letteratura, circa l’80% dei pazienti si aspettava risultati eccellenti o comunque buoni, sia dopo chirurgia sia dopo fisioterapia. Ciò implica che una parte consistente dei soggetti non ottiene un risultato soddisfacente. Le ragioni non sono facilmente individuabili, ma un’analisi futura dei fattori predittivi potrebbe chiarire il quadro.
Eziologia del dolore subacromiale
Si ritiene comunemente che il dolore derivi dall’infiammazione dei tessuti molli subacromiali, in particolare della borsa subacromiale.
Fattori comuni includono:
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Tendinosi o lesioni della cuffia dei rotatori o del tendine del bicipite,
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Borsite primaria,
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Artrosi dell’articolazione acromion-claveare.
Negli individui più giovani, il dolore può derivare anche da:
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conflitto interno,
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uso eccessivo,
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contrattura capsulare.
Il concetto di conflitto subacromiale, descritto da Neer (1972, 1983), si riferisce al dolore durante l’elevazione del braccio e l’abduzione, attribuibile a un’invasione dei tessuti molli subacromiali tra l’arco subacromiale e la grande tuberosità. L’acromioplastica mira ad alleviare questo problema.
Di conseguenza, il dolore subacromiale non causato da un conflitto meccanico non migliorerà necessariamente con l’acromioplastica. La logica della maggior parte dei programmi di fisioterapia sembra essere il rafforzamento dei muscoli della cuffia dei rotatori, per migliorare la capacità dei muscoli stessi di mantenere la testa omerale centrata sulla fossa glenoidea, riducendo la risalita della testa omerale e il conseguente conflitto con l’acromion.
Altri trattamenti
Altre opzioni includono:
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FANS,
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Agopuntura,
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Ultrasuoni,
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Iniezioni di corticosteroidi.
Tuttavia, a parte il buon effetto a breve termine delle iniezioni di steroidi, questi metodi hanno poco supporto scientifico.
La maggior parte dei trattamenti affronta i sintomi più che la causa del disturbo. L’eziologia può variare tra i diversi pazienti, anche se presentano sintomi clinici simili. I pazienti che non rispondono a entrambe le forme di trattamento (chirurgia e fisioterapia) probabilmente hanno avuto una diagnosi errata.
Considerazioni finali
Diversi studi descrivono generalmente buoni risultati dopo trattamento fisioterapico o chirurgico del dolore subacromiale, suggerendo che entrambe le opzioni siano abbastanza efficaci.
Vista la scarsa base scientifica a favore della chirurgia, è sorprendente che il numero di queste procedure sia aumentato drasticamente (Yu et al. 2010). Dal punto di vista del paziente, se entrambe le opzioni sono ugualmente efficaci, molti preferirebbero evitare i rischi della chirurgia.
In contrasto con i risultati di Ketola et al., buoni risultati dopo l’intervento chirurgico sono stati descritti anche dopo un trattamento fisioterapico fallito (Hallgren et al. 2014). Neer (1983) affermava chiaramente che la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo almeno 1 anno di fisioterapia. Seguendo queste linee guida, più pazienti con vera sindrome da dolore subacromiale potrebbero essere trattati adeguatamente con fisioterapia e acromionplastica.
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