Stabilizzazione del ginocchio con la banda ileotibiale.

Stabilizzazione combinata anteriore e antero-laterale del ginocchio con la banda ileotibiale.

La ricostruzione artroscopica isolata del legamento crociato anteriore (LCA) mira a ripristinare la stabilità anteriore e rotazionale del ginocchio. Questo approccio chirurgico ha rivoluzionato il trattamento delle lesioni del LCA negli ultimi decenni. Tuttavia, fino al 15–20% dei pazienti può presentare un controllo rotazionale insufficiente anche dopo una ricostruzione isolata.

Numerosi studi recenti hanno messo in discussione l’efficacia delle tecniche a doppio fascio nella gestione della lassità rotazionale. In questo contesto è riemerso l’interesse per il legamento antero-laterale (ALL) del ginocchio, descritto per la prima volta da Segond nel 1870. Diversi autori ne hanno riconosciuto il ruolo fondamentale nel controllo della rotazione interna tibiale, suggerendo che la sua rottura contribuisca al fenomeno del pivot shift.

Dal punto di vista biomeccanico, la ricostruzione combinata offre ulteriori vantaggi. In seguito alla lesione del LCA, il centro di rotazione del ginocchio si sposta medialmente. Un legamento antero-laterale, essendo più periferico, garantisce un braccio di leva più favorevole rispetto a una ricostruzione intra-articolare. Inoltre, secondo Engebretsen et al., l’associazione di una tenodesi laterale della banda ileotibiale (ITB) riduce la tensione sull’innesto del LCA fino al 43%.

Fissazione dell’impianto

La sede di inserzione femorale dell’ALL è ancora oggetto di dibattito. Le prime descrizioni indicano un aggancio anteriore e distale rispetto all’epicondilo laterale, ma studi più recenti lo localizzano posteriormente e prossimalmente a tale epicondilo.

Questa scelta anatomica è cruciale per garantire una ricostruzione isometrica, evitando alterazioni del range of motion (ROM) fisiologico. Un tunnel femorale posizionato troppo anteriormente o distalmente può causare un eccessivo stiramento dell’innesto in flessione, mentre una fissazione in flessione può determinare lassità in estensione.

La tecnica proposta prevede l’inserimento posteriore e prossimale del tunnel femorale con fissazione in completa estensione del ginocchio, assicurando così una lunghezza costante del trapianto: tensione in estensione, lassità in flessione. Questo consente un ROM completo e un’adeguata rotazione interna, rispettando l’anatomia funzionale.

Rischi

Oltre alla possibile limitazione del ROM dovuta a un posizionamento errato dell’innesto, altri rischi includono:

• Formazione di ematomi sulla parte laterale della coscia

• Ernia muscolare nella zona prossimale

• In caso di innesto troppo corto o sottile, può essere necessario il rinforzo con tendine gracile o semitendinoso

Vantaggi

Nonostante i potenziali rischi, questa tecnica presenta numerosi vantaggi:

• Permette una ricostruzione combinata del LCA e del ALL con un unico innesto autologo (banda ITB)

• Comporta minore morbilità post-operatoria, in quanto la ITB viene richiusa al termine della procedura

• Evita il prelievo da altri tendini (gracile, semitendinoso o patellare), particolarmente utile in caso di chirurgia di revisione

• Mini-incisione laterale, che riduce il trauma cutaneo

• In pazienti con obesità, è possibile applicare una tecnica di sezionamento del setto intermuscolare per facilitare la chiusura della fascia

Questa tecnica rappresenta un’alternativa promettente alle tradizionali ricostruzioni antero-laterali. Sono comunque necessari ulteriori studi clinici per definire con precisione le indicazioni e i risultati a lungo termine della ricostruzione delle strutture antero-laterali extra-articolari.

Abstract

L’interesse per il legamento antero-laterale del ginocchio (ALL) è cresciuto grazie alle nuove evidenze sulla sua anatomia e funzione biomeccanica nel controllo della rotazione interna. Questo articolo descrive una tecnica di ricostruzione combinata del LCA e del ALL utilizzando un innesto autologo della banda ileotibiale (ITB).

L’innesto, di larghezza 1 cm distalmente e 3 cm prossimalmente, viene staccato dal muscolo vasto laterale e conservato alla sua inserzione distale sul tubercolo di Gerdy. La procedura garantisce il rispetto delle regole anatomiche e isometriche, offrendo un miglior controllo rotazionale rispetto alla sola ricostruzione del LCA.

Questa tecnica rappresenta una soluzione efficace, sicura e minimamente invasiva per migliorare la stabilità del ginocchio in pazienti con lesione del LCA e insufficienza rotazionale.