Nevralgia cluneale mediale: una causa sottostimata di lombalgia e dolore alla gamba
Negli ultimi anni, la nevralgia cluneale è stata sempre più riconosciuta come una causa sottodiagnosticata di dolore lombare cronico (Low Back Pain – LBP) e di dolore irradiato agli arti inferiori. In particolare, l’intrappolamento dei nervi cluneali, in particolare del ramo mediale (MCN – nevralgia cluneale mediale), può essere responsabile di sintomi che spesso vengono erroneamente attribuiti a disfunzioni lombari, radicolopatie o sindromi sacro-iliache.
Già nel 1957, Strong et al. avevano ipotizzato che l’interruzione afferente dei nervi cluneali potesse ridurre il dolore in pazienti con LBP, con o senza irradiazione agli arti inferiori. In quello studio, 5 su 30 pazienti presentavano dolore irradiato nella regione S1-S2, risolto con l’intervento sui nervi cluneali.
Più recentemente, Trescot ha sottolineato come la nevralgia cluneale sia più frequentemente causata da un conflitto meccanico (entrapment) piuttosto che da lesioni traumatiche. Anche Kuniya et al. hanno descritto che l’intrappolamento del nervo cluneale superiore (SCN) può avvenire nel passaggio fasciale che attraversa la cresta iliaca posteriore.
Studi anatomici di Maigne e Lu et al. hanno confermato, mediante dissezioni cadaveriche, che il ramo mediale del SCN passa costantemente attraverso un tunnel osteofibroso, in cui può rimanere intrappolato spontaneamente. Questa zona anatomica rappresenta una possibile origine misconosciuta di dolore, che può simulare sindromi radicolari.
Tuttavia, mentre il release chirurgico del SCN è stato descritto in letteratura con risultati clinici positivi, l’intrappolamento del nervo cluneale mediale (MCN) non era mai stato documentato in letteratura medica internazionale fino alla pubblicazione del caso riportato da Ueno et al. (2016), che rappresenta la prima descrizione clinica di questa condizione.
Caso clinico
Il caso descritto riguarda un paziente affetto da lombalgia cronica severa associata a dolore irradiato all’arto inferiore, senza evidenze cliniche o radiologiche di patologia discale o instabilità vertebrale. Dopo numerosi trattamenti inefficaci e prima di considerare un intervento di fusione sacro-iliaca, fu ipotizzato l’intrappolamento del MCN.
L’ipotesi fu confermata clinicamente da un test diagnostico infiltrativo con anestetico locale, che portò alla completa remissione del dolore. Successivamente, fu eseguito un intervento chirurgico di decompressione del nervo cluneale mediale, con completa risoluzione della sintomatologia.
Anatomia del nervo cluneale mediale
Il nervo cluneale mediale origina dalle radici posteriori di L1-L3 e decorre sotto il legamento sacroiliaco lungo, una struttura spesso trascurata nelle valutazioni cliniche del dolore lombare. In questo punto, il nervo può rimanere compresso da tensioni fasciali, fibrosi o da iperattività meccanica del complesso muscolo-legamentoso posteriore.
Implicazioni cliniche della nevralgia cluneale mediale
Il dolore da intrappolamento del MCN può mimare una lombosciatalgia, ma:
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non è associato a deficit neurologici,
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non mostra segni tipici alla risonanza magnetica lombare,
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può peggiorare con la flessione laterale del tronco o la palpazione della cresta iliaca,
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e soprattutto non risponde ai trattamenti convenzionali per ernia discale o sacroileite.
Differenze rispetto all’intrappolamento del SCN
Il SCN è più laterale, attraversa la fascia toracolombare e perfora la cresta iliaca posteriore.
Il MCN invece passa più medialmente, sotto il legamento sacroiliaco lungo: una zona più profonda e difficile da esplorare clinicamente.
Trattamento della nevralgia cluneale mediale
La gestione dell’intrappolamento del MCN prevede: diagnosi clinica mediante test di provocazione e infiltrazione anestetica, approccio conservativo con fisioterapia mirata, tecniche miofasciali e neuromodulazione periferica, nei casi refrattari, il release chirurgico, che in questo caso ha portato alla completa risoluzione dei sintomi.
Conclusioni
L’intrappolamento del nervo cluneale mediale è una causa misconosciuta ma clinicamente rilevante di lombalgia cronica e dolore irradiato all’arto inferiore. Il caso riportato da Ueno et al. sottolinea l’importanza di includere questa entità tra le diagnosi differenziali del LBP persistente e resistente al trattamento.
I fisioterapisti e i chirurghi spinali dovrebbero considerare l’intrappolamento cluneale nei pazienti con dolore lombare atipico o con esiti negativi alla chirurgia vertebrale, al fine di evitare interventi non necessari come le fusioni sacro-iliache o la discectomia.
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